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Chirurgie du Ligament Croisé Antérieur : LCA

1) Rappel anatomique du ligament croisé antérieur

Le ligament croisé antérieur est un ligament extrêmement solide de 7 à 9 mm de diamètre connectant l’os du fémur et l’os du tibia.
 
Le ligament croisé antérieur s’insère à la partie antéro-interne du tibia et proximalement sur la face axiale du condyle latéral à sa partie postérieure. Ce ligament croisé antérieur fait partie avec le ligament croisé postérieur du pivot central du genou.
 

2) Circonstances de survenue des ruptures du ligament croisé antérieur

La rupture du ligament croisé antérieur intervient essentiellement sur un mécanisme de torsion du genou, ce mécanisme de torsion du genou peut être associé à un mouvement de valgus ou de varus. Une autre circonstance de rupture du ligament croisé antérieur est l’hyper-extension.
 
La rupture du ligament croisé antérieur survient essentiellement lors d’accidents sportifs de type pivot et/ou pivot-contact : foot/rugby/handball/volley/basket/sport de combat/ski. Ils peuvent survenir également dans des activités de la vie quotidienne ou lors d’accidents à haute énergie : accidents de moto ou de voiture.
 
Classiquement lors de la rupture du ligament croisé antérieur, on observe un craquement audible par le patient ou son entourage et de manière plus ou moins rapide un gonflement du genou ; lors de la reprise de l’appui après l’accident, une sensation immédiate d’instabilité peut être ressentie.
 
Attention, on peut observer d’authentiques ruptures du ligament croisé antérieur sans craquement, sans gonflement du genou et sans douleur manifeste. Ce sont des pièges diagnostics et seul un examen clinique soigneux comparatif par un spécialiste du genou peut mettre en évidence la rupture.
 

3) Diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur

Le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur peut être posé en post-accident immédiat par un médecin du sport, par un médecin d’équipe, par un médecin de station de ski, et parfois par un kinésithérapeute de terrain ou dans les jours qui suivent à son cabinet.
 
Toute suspicion de rupture du ligament croisé antérieur doit bénéficier d’un examen spécialisé par un médecin du sport ou un chirurgien spécialiste du genou.
 
Cet examen clinique diagnostic comporte des signes très fiables qui permettent d’affirmer le diagnostic de rupture du LCA. Il s’agit du test du tiroir qui met en évidence un tiroir plus important sur le genou avec le ligament croisé rompu par rapport au genou contro-latéral sain ; ce tiroir présenteégalement un arrêt dit « mou ». Il y a aussi le test du ressaut qui doit être réalisés de manière douce et qui permet également d’affirmer le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur.
 
Avec ces tests cliniques on peut dans l’immense majorité des cas affirmer le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur.
 
Ce diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur nécessite une confirmation par une IRM mais qui ne saurait remplacer l’examen clinique. Cette irm permet surtout un bilan des lésions associées à la rupture du ligament croisé antérieur, lésions des ligaments latéraux, des ménisques, ou mettre en évidence des contusions osseuses.
 
Le diagnostic de lésion partielle du ligament croisé antérieur ne peut être affirmé que lors de la confrontation de l’examen clinique et de l’examen irm, en n’aucun cas une irm ne peut affirmer un diagnostic de lésion partielle du ligament croisé antérieur. On peut même noter d’authentiques ruptures du ligament croisé antérieur avec une irm normale dans le cas d’irm réalisée très à distance ou sur un deuxième ou troisième épisode d’entorse sur un ligament qui aurait de manière trompeuse cicatrisé mais sans efficacité sur la stabilité.
 
 

4) Indication chirurgicale en cas de rupture du ligament croisé antérieur : qui opérer ?

La problématique principale de la rupture du ligament croisé antérieur pour l’avenir du genou est la survenue itérative d’épisode d’instabilité : forte appréhension, dérobement, authentique entorse.
 
Le ligament croisé antérieur n’est pas le seul élément de stabilité du genou, le contrôle musculaire et proprioceptif assure également cette stabilité ; toute la question sera de savoir si la stabilité peut être correctement assurée par ces deux autres structures, proprioceptive et musculaire, en l’absence du ligament croisé antérieur.
 
Le raisonnement qui consiste à orienter nos patients vers une chirurgie ou pas du ligament croisé antérieur est déterminée par la notion de risques d’une nouvelle entorse. Nous cherchons donc à déterminer avec nos patients s’ils paraissent appartenir à une population à haut risque de nouvelles entorses ou pas.
 
L’appartenance à un groupe à haut risque est déterminée évidemment par leur type de pratique sportive, l’intensité de cette pratique et sa fréquence, et par les sollicitations du genou lors de l’activité professionnelle.
 
3 situations :

- risque élevé : un patient jeune, 18 ans, footballeur en club : l’indication chirurgicale est formelle, il fait partie d’un groupe à haut risque de nouvelles entorses, c’est un patient à qui il faut proposer préférentiellement une chirurgie du ligament croisé antérieur et ne pas tenter de réintroduire la pratique d’activités aussi dangereuses que le foot en club sans ligament croisé antérieur car on l’exposerait alors à une nouvelle entorse et à une probable dégradation méniscale voir cartilagineuse.

- risque faible : un patient de 55 ans, qui n’a pas de pratique sportive de pivot, qui pratiquerait simplement par exemple la natation, le vélo ou la marche : il ne nécessite pas de chirurgie de son ligament croisé antérieur de principe, car il a de grande chance de pouvoir continuer à pratiquer ses activités sans présenter de nouvelles entorses.

- risque intermédiaire : bien entendu entre ces deux cas caricaturaux, l’éventail des patients est très large et il s’agira donc d’une discussion au cas par cas basée sur l’évaluation du risque de chaque patient.

La chirurgie peut donc être retenue d’emblée devant une population à haut risque comme elle peut être retenue de manière secondaire. Effectivement sur un patient qui paraît à risque modéré, un traitement non chirurgical peut être initié mais si dans l’évolution l’instabilité se démasque, s’avère gênante, la chirurgie pourra à nouveau être proposée pour donner à ce patient la stabilité qu’il souhaite et les pratiques sportives qu’il désirent.
 
La chirurgie du ligament croisé antérieur n’a aucun caractère d’urgence à l’exception de certains cas particuliers, ce qui est urgent dans le cas d’une rupture du ligament croisé antérieur est le diagnostic ainsi que la mise en place d’une stratégie thérapeutique : immobilisation très transitoire, rééducation précoce, planification ou non à moyen ou long terme d’une chirurgie reconstructrice.
 
 

5) La chirurgie du ligament croisé antérieur :

 
Le principe de la chirurgie du ligament croisé antérieur est une reconstruction de ce ligament rompu par une greffe tendineuse (une suture du ligament croisé rompu est vouée à l’échec).
 
La greffe tendineuse réalisée est basée sur un prélèvement tendineux chez le patient lui-même (plusieurs choix de tendons sont possibles) puis ce tendon est greffé en lieu et place du ligament croisé antérieur de manière à le reconstruire de la manière la plus anatomique possible en respectant notamment ses sites d’insertion et son environnement biologique. Cette greffe tendineuse est réalisée sous arthroscopie, c’est à dire par de courtes incisions de 5 mm permettant l’introduction d’une mini-caméra tube et d’instruments miniaturisés permettant un travail précis et minutieux dans l’articulation sans ouvrir celle-ci par des cicatrices importantes.
 
Le choix de la greffe tendineuse est une affaire de cas particulier et de chirurgien.
 
En ce qui nous concerne, nous privilégions une greffe aux tendons ischio-jambiers : le droit interne (DI) demi-tendineux (DT) ce qui détermine une technique dite DIDT selon l’abréviation des tendons utilisés. Cette technique DIDT peut ensuite être déclinée de très nombreuses façons en fonction de la modalité de la réalisation des tunnels osseux qui permettent le positionnement et la fixation de cette greffe tendineuse ; les tunnels osseux sont réalisés par des systèmes de mèches guidés par des broches et la fixation des tendons est assurée par des systèmes de suspension et mini bouton métallique et/ou par des vis d’interférence résorbables enfouis dans les tunnels osseux.
 
La reconstruction du ligament croisé antérieur peut aussi être assurée par d’autres choix de greffes qui peuvent être le tendon rotulien (technique KJ), le tendon quadricipital (technique TQ), ou une technique au fascia lata (Macintosh).
 
Ces choix sont plutôt pour nous des choix de deuxième intention. Actuellement, une reconstruction du ligament antéro-latéral peut être associée à cette reconstruction si les critères d’instabilité rotatoire le justifient.
 
 
  • 6) Les suites opératoires après une chirurgie du ligament croisé antérieur
La chirurgie du ligament croisé antérieur est réalisée en ambulatoire ou lors d’une très courte hospitalisation. Tous nos patients bénéficient de la mise en place d’une attelle réfrigérée basée sur un système de cryothérapie associée à la pressothérapie (système gameready) de manière à diminuer les phénomènes douloureux inflammatoires et hématomes post-opératoires.
 
La déambulation est reprise précocement protégée par une paire de cannes béquilles pour une durée de quatre à six semaines.
 
La rééducation est débutée d’emblée ou différée d’une semaine selon les pratiques de chaque chirurgien.
 
L’autonomie dans la vie quotidienne est retrouve entre quatre et huit semaines.
 
La durée de la rééducation s’échelonne sur environ cinq mois ; le vélo à l’extérieur est repris à trois mois, la course à pied à quatre mois, l’entrainement aux alentours de six mois, et la pratique des sports pivots en compétition à neuf mois.
 
Les complications possibles lors de cet acte chirurgical sont comme pour toute acte chirurgical les complications anesthésiques et infectieuses ; un incident relativement fréquent sans gravité mais qui peut être douloureux est l’hématome à la fois de la cuisse, du genou, mais également de la jambe par diffusion. Les complications thrombo-emboliques, font l’objet d’une prévention mais restent exceptionnelles.

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