Chirurgie d'une hernie discale lombaire

> Qu’est ce qu’une Hernie Discale lombaire ?

Le rachis lombaire est constitué de 5 vertèbres. La dernière vertèbre lombaire (L5) s’articule avec le sacrum (S1). En arrière du corps vertébral se trouve le canal rachidien dans lequel passent les éléments nerveux. La moelle épinière s’arrête généralement à la fin du rachis dorsal (D12L1). Il n’y a donc plus, dans le canal vertébral lombaire, que les racines des nerfs, qui portent le nom de la vertèbre sus-jacente, L1, L2, L3 etc Entre deux vertèbres se trouve le disque, élément constitué au centre par le nucléus pulposus, entouré d’un anneau fibreux. Ce disque est essentiel à l’articulation entre les vertèbres, donnant toute sa souplesse à la colonne vertébrale. En avant et en arrière l’espace discal est fermé par un ligament (ligament commun vertébral antérieur et postérieur). Celui-ci, au cours du vieillissement, peut présenter des zones de faiblesse par lesquelles va s’extérioriser un fragment de disque appelé hernie discale. Celle-ci peut prendre plusieurs aspects : soit une simple protrusion globale du disque par distension de l’anneau fibreux et du ligament elle peut être médiane ou latéralisée et venir au contact des éléments nerveux qui sont ainsi irrités, soit il s’agit d’une véritable extériorisation de la hernie, sous le ligament (hernie discale sous ligamentaire) ou à travers le ligament (hernie discale libre).

La hernie peut être médiane, latéralisée, ascendante ou descendante, voire même sortir par un petit canal, appelé foramen, par lequel sort le nerf, de chaque côté, entre 2 vertèbres. Dans 75 % des cas ces hernies intéressent les 2 derniers étages, L4-L5 et L5-S1, et sont responsables d’une sciatique, le nerf sciatique étant constitué de deux racines L5 et S1. Plus rarement elles intéressent les étages sus-jacents et donnent soit une cruralgie (par compression des racines du nerf crural aux étages L3-L4 ou L2-L3) soit une méralgie, encore plus rare, à l’étage L1-L2, par compression du nerf fémoro-cutané.

La sciatique radiculaire, ou la cruralgie, liée à une compression par hernie discale est fréquente puisqu’elle représente, en France, chez l’adulte, environ 100 000 nouveaux cas par an. Dans la grande majorité des cas ces hernies sont liées au vieillissement des tissus, rarement elles font suite à un traumatisme. Les hernies discales lombaires représentent la cause de 95% des sciatiques, mais il peut y avoir d’autres causes de sciatique, d’origine inflammatoire, virale ou tumorale par exemple.

Le diagnostic de cette affection est tout d’abord clinique, nécessitant un examen minutieux, puis radiologique par la réalisation d’un scanner lombaire et/ou d’une IRM

La hernie discale doit être mise en évidence de façon formelle et correspondre aux données cliniques (niveau et côté).

> Quand faut-il opérer une Hernie Discale et comment ?

Le traitement d’une sciatique par hernie discale, sauf cas d’urgence, commence toujours par le repos relatif, le traitement antalgique, anti-inflammatoire et décontracturant, voire les corticoïdes. Si la douleur ne disparaît pas on peut proposer une infiltration (corticoïdes locaux) épidurale ou péri-radiculaire radio-guidée. D’autres thérapeutiques sont parfois proposées avec des résultats inconstants : acupuncture, port d’un corset, prise en charge rééducative. Une intervention neurochirurgicale vous sera proposée schématiquement dans 2 cas de figure : soit en urgence s’il existe une paralysie avérée des muscles innervés par la racine comprimée (déficit du pied ou du quadriceps), s’il existe un syndrome de la queue de cheval (déficit musculaire et troubles sphinctériens par compression majeure de plusieurs racines) ou lorsque la sciatique est qualifiée d’hyperalgique, résistante aux traitements antalgiques majeurs, comme les morphiniques ; soit lorsque la sciatique dure depuis plusieurs semaines, entrainant un handicap fonctionnel important, une gêne dans la vie quotidienne, et ce malgré toutes les thérapeutiques proposées. Le but de l’intervention est de faire disparaître la douleur sciatique. Dans la majorité des cas les douleurs lombaires persistent.

Le principe de l’intervention est toujours le même. Sous anesthésie générale, on réalise une incision cutanée en regard de l’espace discal intéressé, le plus souvent après un contrôle radioscopique, et l’on aborde l’espace interlamaire ou se trouve le ligament jaune (ligament tendu entre deux lames). Ce ligament est ensuite incisé, puis réséqué. On se retrouve ainsi dans le canal vertébral. Le chirurgien repère ensuite la racine comprimée par la hernie discale. Celle-ci sera retirée à l’aide d’une pince à disque (photo opératoire). Parfois le disque sera cureté, notamment si le ligament a été largement ouvert par l’extériorisation de la hernie, et ce pour éviter que des fragments discaux ressortent prématurément. Le chirurgien vérifie la parfaite liberté de la racine, l’absence de saignement, puis après avoir lavé l’espace opératoire avec du sérum physiologique, il referme l’abord chirurgical plan par plan.

En fonction de l’habitude de chacun il existe des variantes techniques. L’installation du patient peut être différente : position ventrale sur cadre, position génu-pectorale ou décubitus latéral. L’anesthésie est parfois loco-régionale (anesthésie péri-durale). Certains utilisent le microscope opératoire ou des lunettes grossissantes. Les écarteurs peuvent être des lames ou des tubes. D’autres utilisent une caméra. Parfois, s’il existe une arthrose importante, le chirurgien peut ouvrir le canal rachidien de façon plus importante pour libérer la racine d’une contrainte osseuse associée. Le but de l’intervention est de parfaitement libérer la racine, avec une voie d’abord la plus minime possible.

> Existe-t-il des alternatives à la chirurgie ?

Lorsque le traitement médical a été bien conduit et que l’on continue à souffrir, il n’y a pas d’alternative à la chirurgie. Bien sur un certain nombre de patient vont guérir avec le temps, en quelques mois la hernie peut se résorber, leurs douleurs vont progressivement disparaître. Mais ceci est leur choix. Ils préfèrent supporter la douleur qu’ils sont les seuls d’ailleurs à ressentir, plutôt que se faire opérer. Le risque, surtout en cas de paralysie préopératoire, est de garder un déficit à vie, ou de voir s’installer des douleurs chroniques souvent difficiles à traiter.

> Comment se déroule l’hospitalisation ?

En pratique le patient est hospitalisé la veille de l’intervention, la consultation d’anesthésie ayant été réalisée plusieurs jours avant, sauf cas d’urgence. L’infirmière qui vous accueille vérifiera votre dossier médical : identité, lettre d’admission, bilan radiologique et résultats d’examens biologiques… Le chirurgien vous rendra visite, vous posera un certain nombre de questions. C’est à cette occasion que vous pourrez, à votre tour, poser toutes les questions que vous souhaitez. L’anesthésiste vous verra ensuite dans le cadre de la visite pré-anesthésique et vérifiera si votre dossier est complet. La veille de l’intervention et le jour même vous prendrez une douche bétadinée (ou autre produit en cas d’allergie) suivant des recommandations qui vous serons données par le personnel. Vous aurez, le jour même, une pré-médication et serez emmené par un brancardier au bloc opératoire. De nouveau l’infirmière qui vous accueille vous posera un certain nombre de questions correspondant à une check-liste : identité, type d’intervention prévue, coté de la douleur…puis vous serez introduit dans la salle d’intervention, endormi, installé, un champ opératoire sera réalisé et vous serez opéré suivant le protocole prévu.

L’intervention terminée vous serez conduit en salle de réveil que vous quitterez après autorisation de l’anesthésiste, quand vous serez parfaitement réveillé. De retour dans votre chambre le personnel passera vous voir régulièrement pour vérifier un certain nombre de fonctions hémodynamiques et neurologiques. Il s’attachera aussi à évaluer votre douleur post-opératoire sur une échelle graduée de 0 à 10, EVA (échelle visuelle analogique), pour vous donner toutes les médications utiles à diminuer votre douleur, y compris la morphine, suivant des protocoles établis. Le chirurgien passera vous voir et vous examinera. C’est à cette occasion, ou le lendemain lorsque les patients sont plus réceptifs, qu’il vous expliquera ce qu’il a trouvé lors de l’intervention.

Les patients sont levés le jour même, ou le lendemain, par le personnel ou le kinésithérapeute. Les règles d’hygiène vertébrale sont à cette occasion enseignées, dans le but de protéger la colonne vertébrale et la zone opérée. Habituellement les perfusions sont retirées le lendemain si l’état du patient le permet. Le pansement est refait au premier ou deuxième jour par l’infirmière. Le chirurgien et l’anesthésiste passent régulièrement vérifier l’état du patient et autorisent sa sortie entre J0 et J3. Le patient sort de l’établissement avec une lettre destinée au médecin traitant, une ordonnance médicamenteuse, le compte rendu opératoire et une ordonnance de kinésithérapie. Habituellement il lui est demandé de se reposer 10 à 15 jours (lever un quart d’heure toutes les heures) et de débuter ensuite la kinésithérapie (une quinzaine de séances). Il est recommandé de ne pas utiliser la voiture avant au moins trois semaines et de reprendre progressivement une activité physique, notamment la marche. La reprise des activités professionnelles dépend bien sur de leur type : 4 à 6 semaines pour une activité sédentaire, 2 à 3 mois pour une activité physique.

Pendant toute la période d’hospitalisation ou de ses suites votre chirurgien se tient à disposition, directement ou par l’intermédiaire de votre médecin traitant, pour répondre à vos questions ou prendre en charge d’éventuelles complications.

> Quels sont les risques de l’opération ?

Comme toutes interventions chirurgicales, une opération pour hernie discale comporte des risques, et même des risques vitaux. Néanmoins, ces risques sont faibles, estimés à 1% environ. Ils peuvent être liés à l’anesthésie (cf consultation d’anesthésie) à l’intervention, ou à la pathologie discale elle-même. Ils peuvent être post opératoires immédiat ou secondaire, d’ordre neurologique, vasculaire ou infectieux. Enfin ils peuvent être d’ordre général.

Lors de la dissection la dure mère, entourant le tissu nerveux, peut être ouverte. On assiste alors à un écoulement de liquide céphalorachidien (LCR) et parfois une extériorisation des radicelles. Cette brèche sera réparée, le plus souvent en utilisant un petit fragment graisseux prélevé localement, collé à l’aide d’une colle biologique. Les conséquences peuvent être l’existence de céphalées après l’intervention et/ou plus rarement la survenue d’un déficit sensitif ou moteur dans le territoire dépendant de la racine. Quelque fois la fuite de LCR, malgré la réparation, persiste, obligeant alors à une reprise chirurgicale pour éviter une infection.

De façon exceptionnelle, lors du curetage du disque, la pince à disque peut aller trop loin en avant et créer une plaie veineuse ou artérielle des gros vaisseaux situés en avant du rachis. Le risque est alors la survenue d’une hémorragie interne, avec chute de la tension artérielle et arrêt cardiaque. Sitôt le diagnostic fait, le plus souvent au décours de l’intervention, la réparation du vaisseau doit être réalisée en urgence soit par des techniques endo-vasculaires soit par un abord chirurgical direct.

Une autre complication peut survenir dans les heures qui suivent l’intervention : la constitution d’un hématome dans le foyer opératoire. Ce saignement provient le plus souvent de veines situées dans le canal rachidien. Le patient ressent alors quelques heures après l’opération de violentes douleurs dans le dos et la jambe, et peut présenter une paralysie partielle. Il faut le plus souvent ré intervenir en urgence.

Dans les jours qui suivent l’intervention, le patient peut ressentir de grandes douleurs dans la jambe, à type de sciatique, alors qu’il avait bien été soulagé par la chirurgie, notamment en cas de sciatique hyperalgique préopératoire. Il s’agit de douleurs d’origine inflammatoire, avec œdème de la racine, qui vont disparaître avec un traitement antalgique et anti-inflammatoire.

Plus à distance le patient peut présenter une infection soit locale, sous cutanée, banale et qui va guérir avec un simple traitement local, soit plus profonde, dans l’espace discal opéré, infection appelée spondylodiscite, heureusement rares. Le diagnostic nécessite la réalisation de prises de sang et d’une IRM, puis d’une ponction du disque, sous contrôle radiologique, pour retrouver le germe. Le traitement est long, associant repos et antibiothérapie prolongée.

Le patient peut présenter, après une période d’intervalle libre, quelques jours, mois ou années, la réapparition d’une douleur sciatique, liée à une récidive de hernie discale. Elle peut être précoce si elle survient dans les jours qui suivent la chirurgie, justifiant le plus souvent une ré intervention. Elles sont le plus souvent tardives et surviennent dans 10 à 15 % des cas.

Un certain nombre de patient, enfin, va présenter des douleurs chroniques, comparées à des sensations de brûlures, de chaud et de froid, le réveillant la nuit. Il s’agit de douleurs neuropathiques, liées à la souffrance du tissu nerveux et qui vont nécessiter une prise en charge spécifique.

Comme pour toutes interventions, il existe des complications d’ordre général. Le patient peut décompenser des maladies préexistantes rénales, cardiaques ou respiratoires par exemple. Il peut faire une infection urinaire s’il a été sondé, ou présenter une veinite (inflammation d’une veine) sur un cathéter de perfusion. Le fait d’être alité, même peu de temps, est un facteur de risque de survenue de phlébites avec son risque d’embolie pulmonaire pouvant être mortelle. Raison pour laquelle, pendant les quelques jours qui suivent l’intervention, un traitement anti thrombotique est mis en route.

Toutes ces complications ne doivent cependant pas faire oublier qu’elles sont heureusement rares, et que les résultats de cette chirurgie sont bons à très bons, concernant la sciatique, dans 70 à 92% des cas selon les études publiées dans la littérature.

Attention :
 Cette fiche a été conçue par la Société Française de Neuro Chirurgie et modifiée par les docteurs DHENIN et VASSAL pour vous aider à comprendre le problème dont vous êtes atteint et la chirurgie qui vous a été proposée. Elle ne remplace pas les explications que doit vous apporter votre chirurgien. N’hésitez pas à lui poser les questions que vous vous posez avant votre intervention.